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　　2022年6月28日14时15分左右，内蒙古磴口金牛煤电有限公司#2机组检修现场发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，内蒙古磴口金牛煤电有限公司及地方监管部门按规定逐级上报。接到事故通知后，磴口县发展和改革委员会会同磴口县应急管理局、公安局等部门第一时间赶赴现场，对事故发生经过进行了初步调查，并督促、指导善后处理工作。

　　依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，6月28日沙巴体育手机版成立了由县委常委、政府常务副县长为组长，应急、发改、公安、工会、人社局、纪委监委、检察院等相关部门组成的事故调查领导小组，下设事故调查组、善后处理组、舆情维稳组。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、专家论证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范整改措施。

　　　一、基本情况

　　（一）施工项目基本情况

　　内蒙古磴口金牛煤电有限公司2022年＃2机组C级检修服务项目，建设单位为内蒙古磴口金牛煤电有限公司，施工承包单位为中国能源建设集团东北电力第二工程有限公司。项目位于内蒙古磴口金牛煤电有限公司2022年院内＃2机组，检修单位承担为#2机组全部检修工作及为完成检修项目所需的脚手架搭建与拆除。事故发生区域为2号炉炉顶，从2号炉炉顶将钢丝绳按照顺序和编号穿入绳孔放入炉内，为2号炉炉膛内搭建升降平台。该项目于2022年6月23日正式开工，计划2022年7月16日竣工，工期25天。

　　（二）建设单位基本情况

　　内蒙古磴口金牛煤电位于巴彦淖尔市磴口县工业园区内，于2004年5月31日注册成立，注册资本金5.52亿元，华润电力工程服务有限公司和冀中能源邢台矿业集团有限责任公司分别按75%和25%持股。公司法定代表人为董字，统一社会信用代码：91150822761084026M。经营范围包括电力、热力的生产销售，电力生产相关产品的综合利用。截至2022年6月，公司共有员工197人。项目建设2×300MW燃煤空冷供热发电机组。   

　　经查，内蒙古磴口金牛煤电有限公司建立了安全生产责任制、安全生产操作规程、管理制度，并对施工方进行了技术交底，制定了安全技术措施。2022年6月2日，内蒙古磴口金牛煤电有限公司与中国能源建设集团东北电力第二工程有限公司（以下简称东电二公司）签订《内蒙古磴口金牛煤电有限公司2022年＃2机组C级检修服务合同》，同时也签订了《内蒙古金牛煤电有限公司EHS承诺书》《内蒙古金牛煤电有限公司2022年＃2机组C级检修服务技术协议》，明确了各自的安全管理职责。内蒙古磴口金牛煤电有限公司安全监督体系每日分区域、分时段组织现场安全检查，对东电二公司施工作业中违章行为进行过通报、处罚、制止，6月25日检查发现东电二公司有非工作专班人员参与检修工作，下达整改通报，并于6月27日针对东电二公司违规行为、安全管理混乱给东电二公司发函，要求其补充人员、完善组织体系，履行合同义务；6月28日上午，内蒙古磴口金牛煤电有限公司现场安全监督人员发现东电二公司＃2锅炉炉顶作业人员存在安全意识淡薄、私自无防护翻越围栏的违章行为，责令停工整改，并在安全监督体系扩大会议上通报了东电二公司人员违章视频。综上，内蒙古磴口金牛煤电有限责任公司依法履行了安全生产主体责任和管理责任。

　　（二）施工承包单位基本情况

　　东电二公司成立于1986年3月27日，法定代表人陈晓皓，注册资本1.1312亿元，统一社会信用代码91210231241282811L，项目负责人：张旭，经营范围包括电力工程施工总承包；建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；钢结构工程专业承包；建筑机电安全工程专业承包；起重设备安装工程专业承包；石油化工工程施工总承包；环保工程专业承包；施工劳务等。经查，事故发生当天上午，内蒙古磴口金牛煤电有限责任公司现场安全监督人员发现东电二公司＃2锅炉炉顶作业人员存在安全意识淡薄、私自无防护翻越围栏的违章行为，责令其停工整改，东电二公司未严格落实安全生产责任制，安全意识淡薄，安全防护措施落实不到位，在现场监护人员未到位情况下开展穿防钢丝绳作业，直至事故发生。

　　　二、事故发生经过及应急救援情况

　　（一）事故发生经过

　　6月23日施工人员陆续入厂开展检维修作业，6月28日14时左右，东电二公司施工作业人员王占丰、刘维利、邹军（死者）上＃2锅炉炉顶准备穿放钢丝绳作业，按照施工方案的要求作业人员不得少于3人，另有1人在外监护，使用穿绳器开展放绳作业。但在王占丰、刘维利还未做好准备工作的情况下，邹军先行离开独自穿放钢丝绳违规作业，14时17分，王占丰、刘维利上炉顶时听到“唰”（像钢丝绳的声音）的一声，刘维利第一时间赶到炉顶查看情况，发现邹军倒地平躺于锅炉顶端平台。

　　（二）应急救援情况

　　王占丰、刘维利二人随即给锅炉检修项目负责人隋慧信报告，隋慧信拨打120急救电话，并组织人员将伤者从9层抬至5层，在5层乘坐电梯，14时50分到锅炉房零米南门。15时01分120医护人员到达现场进行心电图监测，确认邹军死亡。隋慧信又拨打了110报警电话。

　　内蒙古磴口金牛煤电有限公司在事故发生后电话报磴口县发展和改革委员会、磴口县应急管理局、工业和信息化局，报告华润电力北方大区、华润电力控股有限公司。同时启动突发事件综合应急预案，下发检修停工令，成立应急救援调查小组开展救援及善后工作。

　　（三）尸表检验情况

　　6月28日，公安局开展了死者尸表检验、现场勘验，检验发现，口腔和鼻腔内可见红色血性液，下颌牙齿松动，下领有骨擦音，触及右侧脸部至右侧耳部触及有骨擦音，右侧面部明显畸形。左侧下颌缘可见4.0cm×1.5cm斜型表皮剥脱伴皮下出血。7月5日巴彦淖尔市公安司法鉴定中心出具检验意见，死者邹军面部、颈项部、胸腹背部、四肢均有损伤及皮下出血，符合有一定重量的钝性物外力作用于头部致重型颅脑损伤死亡。

　　三、事故类别：物体打击

　　四、造成人员伤亡和直接经济损失

　　此次事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

　　五、事故原因分析和性质

　　通过对事故现场的勘察，结合公安机关提供的尸表检验情况报告及专家技术鉴定，经事故调查组分认为，造成本起事故的原因有以下几个方面：

　　（一）直接原因

　　起重工邹军（死者）带领另外两名工人在进行#2锅炉炉膛检修升降平台安装时，在另外两人没有到位的情况下，贸然前往#2炉顶部平台上，未使用放绳器一人穿放平台上盘卷的约60m长钢丝绳（6×19×1），因钢丝绳下端无支撑物，在钢丝绳重力的作用下，一个人用手无法掌控钢丝绳快速的下滑，因钢丝绳在重力加速度的影响下未放完部分盘卷的钢丝绳在急速下滑过程中产生强大的弹力击中邹军面部，致使本人死亡，造成事故的发生。

　　（二）间接原因

　　施工承包单位中国能源建设集团东北电力第二工程有限公司：

　　（1）未按严格按照制定的“四措两案”进行施工作业，致使相应的安全生产工作缺乏保障。在穿绳作业时，未提供有效的工具（放绳器），用人力控制下方，增加了导致事故发生的风险。

　　（2）未按要求落实安全生产责任制，三级安全教育培训教育不到位。擅自涂改作业票，未如实向甲方报备作业人员，并在维修作业中未经甲方许可擅自变更维修作业人员，有非工作班人员参加施工作业。

　　（3）职工安全意识淡薄，未严格按照施工方案要求在现场监护人员不到位情况下实施作业。

　　（三）事故性质认定

　　经事故原因分析，事故调查组认定，发生在内蒙古磴口金牛煤电有限公司“6.28”院内#2机组检维修时一人死亡事故属于一般生产安全责任性事故。

　　六、对事故单位责任人及责任单位的处理建议。

　　（一）事故责任单位

　　东电二公司未认真执行安全生产相关法律法规的规定，施工作业时未提供有效工具，职工安全意识淡薄，对于发现和提出的隐患整改不到位，未严格执行施工方案，安全防范措施不到位，导致事故发生，东电二公司对事故的发生负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议对其处以三十五万元的行政处罚。

　　（二）事故有关责任人员

　　1、邹军，施工作业起重工，缺乏必要的自我防护意识，现场操作时未能及时观察现场的安全状况，违反规定冒险施工作业，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于邹军在事故中死亡，免于追究其责任。

　　2、张旭，东电二公司2＃机组C级检修服务项目负责人，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，对事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其暂停与安全生产有关的资格，并处上一年年收入的50%的行政处罚。

　　七、事故防范和整改措施建议

　　（一）东电二公司要严格落实安全生产主体责任，加强从业人员安全教育培训及考核机制，进一步细化作业流程和安全操作规程，加大施工作业前、中、后的监督检查力度，确保每一作业环节不具备安全生产条件的，不得从事相关施工活动。提高安全技术交底得实效，根据检修人员的作业环境、人员身体状况及实际工作性质，选择合适的方式对班组成员进行安全技术交底，严格执行施工方案，确保所有施工作业人员知风险会防控。

　　（二）内蒙古磴口金牛煤电有限公司要进一步细化完善落实管理人员安全生产责任制，对发包项目负责安全管理的人员落实开工前安全监管提醒谈话措施，并指派专业人员与施工承包单位落实双重监管责任；进一步完善施工行为奖惩制度，发现违章行为及时制止并予以处罚，防止发生类似生产安全事故。

　　（三）全面推行安全风险分级管控，强化施工现场隐患排查治理，各行业企业要结合自身，科学界定安全风险类别。要从技术、制度等多个维度对安全生产工作进行分级管控，细化落实企业、项目、队伍、岗位的安全管控责任，强化对重大危险源、重要施工环节、重要岗位、重要人员的安全管控。健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确隐患排查治理事项，细化隐患排查治理内容，层层压实隐患排查治理责任，逐级落实隐患排查治理职责，做到隐患排查细致，隐患治理及时，严格落实隐患排查治理闭环管理，全面提升隐患排查治理能力。

　　（四）各行业主管部门要在全县范围内开展安全教育活动，及时开展事故案例警示教育，提升从业人员安全意识，以典型案例为切入点，对从业人员进行安全培训教育。各生产经营单位要积极开展安全生产警示教育，召开事故案例分析会，深入剖析事故的成因，全面解读事故的责任及危害，要充分利用网络、公众号等渠道，大力宣传违章指挥、违规作业、冒险施工的危害，进一步提高从业人员的安全意识和防范技能。

　　磴口金牛煤电“6.28”事故调查组

　　2022年8月26日